北京同仁医院足踝外科主任医师张建中擅长:足踝畸形、拇外翻、前足畸形、复杂足踝外科关节炎、平足症、高弓马蹄足畸形、神经肌肉疾病引发的足踝部畸形、足踝外科创伤及创伤后遗症、足踝部运动损伤等足踝外科疾病特色:拇外翻、高弓足、平足门诊时间:北京同仁医院每周周四上午特需门诊张建中医生个人工作室(北京朝阳区)每周周三上午专家门诊挂号指导:方法一:可以通过“京医通”公众号挂号:第一步:微信关注“京医通”第二步:选择“就诊服务”挂号第三步:选择“北京同仁医院”第四步:选择崇文门院区(东西区)第五步:外科“足踝中心门诊(东区)”第六步:周四选择ZJZ(张建中)主任点击挂号。操作流程图如下:方法二:通过好大夫在线张建中主任主页,点击预约挂号或查看全部门诊时间都可以,预约张建中主任工作室专家门诊号。操作流程图如下:感谢各位患友的关注,门诊时间的变动和停诊信息,我会及时同步到好大夫在线,有疾病相关的问题也可以随时通过好大夫在线留言和我联系,谢谢!
拇外翻是拇趾向外侧偏斜角度大于10°~15°。它可同时合并有拇趾近节基底向外侧半脱位,第1跖骨头内侧隆起形成形成骨赘,皮肤和鞋面摩擦形成胼胝,皮下组织和关节囊间形成拇囊,反复摩擦刺激形成拇囊炎(21-1)。第1趾骨内翻即第1~2跖骨间夹角大于9°。如果拇外翻严重,拇跖趾外翻角大于30°~35°时,可发生拇趾旋前,此时伴有籽骨向外移位。拇展肌向跖侧滑移而失去对抗拇外翻的力量。拇长肌腱、拇长屈肌腱和拇短屈肌腱外侧头呈弓弦样紧张。加强了拇外翻的力量。拇外翻的发生可能与穿鞋不合适有重要关系。另外,扁平足,第1跖骨关系不协调,如第1跖骨头呈圆球形,第1跖骨过长、过短。胫后肌腱止点变异,部分纤维扩展到拇收肌斜头和拇展屈肌的腓侧部分,从而增加了后二肌的联合肌腱的收缩力,第1~2跖骨基底间有异常骨突等因素,在拇外翻发病中起一定作用。类风湿关节炎和神经肌肉疾病也可伴发拇外翻,青少年的拇外翻存在着家族性发病倾向。拇外翻多见于中、老年妇女。具有拇外翻的患者不一定都有疼痛,而且畸形也与疼痛不成正比。治疗拇外翻极少是由于美观上的原因。主要是解除疼痛。疼痛产生的主要原因是拇跖骨头内侧隆起后压迫和摩擦而引起急性拇囊炎。拇跖趾关节长期不正常,发生骨关节炎引起疼痛和第2~3跖骨头下的胼胝引起疼痛。拍摄患足负重位正侧位X线平片,测量第1跖骨干中轴线和近节趾骨中轴线的夹角,此角称为拇外翻角,正常人一般小于15°~20°。测量第1、2跖骨干中轴线的夹角,此角称为第1、2跖骨夹角,正常人此角一般小于9°。另外,从X线上还可看出第1跖趾关节有无狭窄、关节面不平整、骨赘形成等骨性关节炎的表现。症状轻的患者可穿宽松的鞋,拇囊炎可做理疗、热敷。症状重者需要手术治疗。手术方法有多种,但没有一种手术方法适合所有的拇外翻患者。应根据患者的具体情况选则合适的手术方法。轻、中度的拇外翻,第1、2跖骨夹角小于15°时,可采用跖骨头内侧骨赘切除,拇收肌腱切断或切除。拇收肌腱断端移位至跖骨头颈部外侧或采用跖骨头颈部截骨外移。如果第1、2跖骨夹角大于15°,一般更多采用第1跖骨干或基底截骨术。对于第1跖趾关节已有骨性关节炎的患者,年青的患者,多采用第1跖趾关节融合术,年老患者,可采用Keller手术或人工关节置换术。
足弓是人类脚的重要结构。有了足弓,使足富有弹性。即可吸收地面对脚的冲击力量,又可锁定中足关节,使脚变得坚硬,更好地推动人体活动。平足(扁平足)指的是正常足弓的缺失,或称为足弓塌陷(图1)。如果平足者合并有疼痛等症状时,就被称为平足症。首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科中心张建中图1 正常足弓与足弓塌陷 平足可以是先天性的,也可以是后天获得的。儿童的足弓常常在4-6岁形成,大部分儿童及青少年平足是先天性的,其中很多儿童平足终身没有症状,但也有一部分平足可能合并足部骨结构异常,如垂直距骨、跗骨联合等。成人平足可以是儿童平足的延续,也可能是其他原因继发引起,比如关节退变、创伤、糖尿病、类风湿性关节炎、神经性病变、肿瘤、胫后肌腱撕裂(图2)等。图2 胫后肌腱断裂 尽管大部分平足没有症状,但无论是儿童还是成人,都有一部分较严重的平足最后出现了疼痛,影响了生活和工作。平足患者轻者可能有行走时疲劳,重者足的形态发生明显改变,如跟骨外翻、前足外展、足内侧突向地面。行走步态改变,如外八字步态。最常见的症状是疼痛,开始疼痛多位于足的内侧,随着跟骨外翻加重,疼痛转移到足的外侧。开始足在非负重状态之下,足弓存在,负重后足弓消失,此时,由于关节的活动性尚存在,称为可复性平足或柔性平足。如果关节活动受限,畸形不能复位,就称为僵硬性平足。平足后,胫后肌腱和弹簧韧带可以发生撕裂,距骨周围关节的脱位可引起多个关节的关节炎。 一些平足,由于足内侧结构的异常旋转,可能引起或加重拇外翻畸形(图3)。足弓的塌陷还可增加足底跖腱膜的应力,导致腱膜撕裂引起跟痛症。图3 平足合并拇外翻 A平足,拇趾外翻 B 用手纠正平足后,拇外翻自行纠正 平足症不仅对脚的功能有明显影响,也会损害身体其他部位的功能。如膝关节内旋,引起膝部疼痛;腰生理前突加大,引起腰痛。 儿童及青少年平足是否需要治疗和什么时间治疗是很多家长关心的问题。对于有疼痛的平足、畸形进行性发展的平足以及比较严重畸形平足,可能对生长发育有影响的平足都需要积极干预(图4)。足垫是较常使用的非手术治疗方法,足垫可以缓解疼痛,还可以支撑足弓,使脱位的关节的位置得到改善。但足垫并不能完全纠正距骨的异常位置,治愈平足,使其恢复正常足弓。根本的治疗方法是手术治疗。虽然过去有很多软组织和骨的重建手术,但手术创伤较大和不确切的疗效,使很多医生并不愿意治疗这些儿童。最近一些年,国、内外的临床研究已证明:距下关节稳定术在儿童及青少年可复性平足的治疗中取得了非常满意的效果(图5,6)。这种手术操作简单、创伤小、并发症少、疗效较确切。图4 男孩,6岁,无症状平足,畸形明显,需要手术治疗。A,B,C, D, 足的外观图5 平足症手术前后对比 A术前大体像 B术后大体像 C术前X线侧位 D术后X线侧位图6 平足手术前后X线对比 A术前侧位,第一跖骨舟骨角增大 B术后侧位,第一跖骨舟骨角减小 C术前前后位,距骨第一跖骨角增大 D术后前后位,距骨第一跖骨角减小平足的基本改变乃是距骨相对于周围跗骨的半脱位,复位距骨并稳定距骨是治疗的关键。距下关节稳定术是在跗骨窦外侧皮肤做一2cm长切口,分离跗骨窦中软组织并剪断骨间韧带,用不同直径的试模插入跗骨管中,判断其限制距下关节异常外旋的程度,最后将合适大小的稳定器(Hyprocure)插入到跗骨管(图7)中,起到稳定距下关节的作用。新型距下关节稳定器Hyprocure不同于以往制动器的特点是(1)放置部位的不同。以往制动器放置于跗骨窦部位,是非解剖型放置。容易脱出。并较多地限制了距下关节的活动。Hyprocure放置于跗骨管,使距下关节以一个顺滑的活动轴活动。发生疼痛的比率低(2)Hyprocure防止操作简单。(3)术后并发症少。Hyprocure在世界范围使用的1万7千名患者中,只有1-5%假体被取出(图8)。图7 Hyprocure距下关节稳定器及其置于跗骨管中的位置示意图8 距下关节稳定术 手术步骤A局部麻醉。用局麻药注入跗骨窦表面皮肤及深部软组织 B在跗骨窦外侧做切口 C皮肤切口 D 用组织剪分离跗骨窦内软组织,切断骨间韧带 E用不同大小试模插入跗骨管,用手推挤患足外侧,检查距下关节有无异常外旋 F 选择合适大小的跗骨螺钉插入跗骨管G 术中透视显示跗骨螺钉位于距下关节之前 H 术中前后位显示跗骨螺钉位于距骨颈中部 I 术毕,伤口缝合距下关节稳定器治疗平足症具有以下几点作用:(1)纠正后足非生理性的外翻 (2)纠正距骨的内翻及跖曲 (3)降低对足内侧韧带及胫后肌腱承受的应力。儿童患者放置距下关节稳定器治疗平足的适合年龄为6-12岁。因为此后的机体的塑形改造,可使儿童重建足弓。即使取出了稳定器,儿童仍能够终身保持足弓。超过此年龄的青少年平足仍有可能通过稳定器予以满意治疗。但由于畸形可能时间较长、腓肠肌和前足也有较严重的改变。因此,需要评价足部关节活动情况,可能要附加其他手术。使用制动器后,如无疼痛及其他并发症,不需要取出稳定器。单纯放置稳定器手术可以在局部麻醉下完成,一侧手术约需5-10分钟。手术后3周可下地活动,4-6周可恢复日常活动。使用稳定器的并发症并不常见,可能的并发症有:皮肤感染,疼痛,假体脱出。成人可以是先天性的,也可能是其他原因引起的获得性平足。从畸形的程度,可分为可复性平足和僵硬性平足。僵硬性平足常需要关节融合手术。而可复性平足由于需要保留关节的活动度,可能需要几种手术的联合。如软组织平衡的重建,修复或重建胫后肌腱、弹簧韧带;腓腓肠肌或跟腱延长;跟骨或楔骨截骨;距下或距舟关节融合。成人平足症表现多样、病理多变,治疗更为复杂。对于成人平足症,距下关节稳定器需要结合其他手术一起使用,方能达到理想的治疗效果。
足部疾病可以影响您的生活,足部疾病也可以是全身疾病的一个表现,做好足部日常保健是非常重要的。1, 不要忽略足部疼痛,这是不正常的。如果有持续疼痛超过72小时,应该去看医生。2, 要定期检查足。注意足的颜色和温度的改变,趾甲是否变厚变色,皮肤有无破损,测量足的大小有无变化。3, 要经常洗脚,洗脚后注意擦干足趾间隙。4, 趾甲不要剪的太短,尤其是糖尿病和肢体循环不好的患者,修剪趾甲不当可以引起皮肤破损导致感染。5, 选择一双和脚的鞋。A,由于不同品牌的鞋鞋号可能不同,不要只根据鞋的号码选择鞋,而应实际去试穿。B,尽可能选择适合自己脚形的鞋,尤其注意不要选择前部过于窄小的鞋。C,随年龄增大,足的大小可以改变,所以要经常测量脚的大小。D,您的双脚可能并不一样大小,所以应按大的脚选鞋。E,鞋的前部应留有约1厘米的空隙,不要选太紧的鞋,以期望以后慢慢撑大它。F,在一天的活动后,您的双脚可能会有一些肿胀,所以买鞋应在下午以后。G,试穿鞋时,不要只坐在那里,而应该站起来行走几步感觉一下是否合适。6, 根据不同的活动选择不同的鞋。7,就像我们锻炼身体其他部位一样,脚也有一些锻炼方法。步行是最安全、最简单的锻炼方法。它不但可以加强足和下肢肌肉的力量,减轻关节疼痛,防治骨质疏松,还可以加速机体代谢,增强心肺功能,放松紧张的情绪。步行前可先活动一下关节,做做准备活动。开始时速度慢一些,时间短一些,以后根据自己的身体情况增加。一般可以每周3次,每次约20分钟。对于一般人来说,可根据自己的心率来测算您的运动强度。用220减去您的年龄是您的最大可允许心率。最大可允许心率的60~70%是您比较合适的心率。如您50岁,220-50=170,170×60%=102,170×70%=119,102~119次/分钟是您运动时的合适心率。还有其它一些方法可以锻炼足的柔韧性。六、介绍一些常见足踝部疾病:1,拇外翻、拇囊炎:拇外翻指拇趾向外侧偏斜超过正常的一种畸形。拇外翻后拇跖骨头内缘形成隆凸,穿鞋时挤压隆凸部位,引起炎症与疼痛,即为拇囊炎。拇外翻的最常见因素有穿窄小尖头的高跟鞋,肌肉不平衡、关节炎所致的关节破坏等。此病也有遗传倾向。拇囊部疼痛并非都是由拇外翻引起。骨性关节炎、风湿、类风湿性关节炎、感染和痛风,亦可引起拇趾痛。非手术治疗有理疗,消炎止痛药物,穿宽松肥大鞋。但要纠正畸形就需要手术治疗。手术方式需根据病人的具体情况而定。我院一般采用局部麻醉,术后1-3天即可穿术后鞋下地。手术可在门诊或住院完成。拇外翻手术虽不很大,但要选择正确的术式,手术操作要细致。方能达到好的效果。最好应由专科医生治疗,以免延误病情,造成不必要的损失。2,锤状趾锤状趾是指足趾跖趾关节背伸、趾间关节屈曲的一种畸形。鸡眼和锤状趾绝大多数起因于穿鞋过紧。尖头高跟鞋挤压足趾,引起关节挛缩,从而产生锤状趾。治疗方法包括纠正鞋型和纠正足趾。为避免足趾受压,矫形鞋要求柔软宽松合适,并且鞋跟应较低。除定制的鞋外,便鞋和跑鞋最好。锤状趾早期可用趾垫保护,压痛区可垫以海绵衬垫。但当锤状趾已成僵硬,就应手术治疗。其目的是矫正畸形,去除骨性隆凸,解除足部疼痛。防止因足趾持续受压而发生多种并发症。3,趾间神经瘤前足跖侧疼痛,行走、穿窄小的鞋、高跟鞋可加重症状,而休息、脱去鞋或按摩局部可缓解症状。女性多于男性。发病的确切原因还不太清楚。一般认为是跖间横韧带下的趾神经受到嵌压所致。非手术治疗可穿宽松的鞋,使用足垫减少跖骨头压力。可试用激素局部封闭治疗,以减轻疼痛。非手术治疗失败时可手术切除神经瘤。4,跟痛症跟痛症是由一系列疾病导致的足跟部疼痛症侯群。其中最常见的是跖腱膜炎。表现为跟骨跖侧疼痛。通常发病缓慢。在早晨行走头几步时感疼痛较重,进一步活动后疼痛可部分缓解。但长时间活动后又可加重症状。X线检查:约50%病人可见跟骨结节跖侧有骨刺。步行时,跖趾关节背伸,牵拉跖腱膜,从而牵拉跟骨结节。随年龄增大,足部肌肉、韧带力量减弱,跖腱膜牵拉跟骨结节的力量增大,长期、反复牵拉使跖腱膜起点部发生微小撕裂,继发炎症,引起疼痛。治疗有理疗,足垫,跟腱、跖腱膜牵拉训练,消炎止痛药物,局部封闭和震波治疗等。疼痛较重时也可用夜间石膏托或夹板固定。极少数病人非手术治疗无效时,可手术切断跖腱膜。5,成人平足症有些中老年人年轻时足弓正常,可随着年龄的增长,足弓逐渐变得扁平。这是由于此时足部的肌肉和韧带退变或损伤后松弛,不能维持足弓。严重者可引起足踝部的疼痛肿胀,影响行走。轻者可用理疗,消炎止痛药物,支具固定。重者需要手术治疗。6,踝关节扭伤踝关节扭伤最常见的是踝关节外侧一个或两个韧带的损伤。它是踝关节最常见损伤之一。扭伤后踝关节外侧疼痛肿胀。一些踝关节损伤病人由于早期未能正确诊断和处理,而遗留踝关节长期疼痛、肿胀,和不稳定,延误治疗时机,影响了生活和工作。大部分患者只需要非手术治疗非手术治疗由早期RICE治疗和以后的功能康复治疗组成。RICE疗法, 即休息(rest):避免活动可减轻疼痛。冷敷(ice):用冰块或冰水冷敷可使局部血管收缩,减轻出血肿胀,也可减轻疼痛。可每小时使用20分钟,每天3-4次,使用3天。加压固定(compression);使用各种弹力绷带、胶布、软夹板、支具等短时间固定,以减轻肿胀疼痛,使病人感觉更舒适。严重扭伤时,需要使用石膏固定2~3周。抬高足部(elevation):促进淋巴回流,减轻肢体水肿。7,糖尿病足糖尿病足是指糖尿病患者由于下肢的神经病变和血管病变所引起的足和下肢组织破坏的一种病理状态。最常见的是足部溃疡,严重者需要截肢。因此糖尿病患者足的日常保健是非常重要的。(1)戒烟。(2)每天检查足,看足底及足趾间有无水泡,皮肤有无损伤。(3)每天用温水洗脚,避免水温过高或过低,由于糖尿病患者足的感觉可能受损,不能很好地感觉水温,洗脚或洗澡时先用受试水温。(4)如果夜间感到足部冷,可穿上袜子,不要用热水袋或加热垫片。(5)不要赤足行走,更不要再热的沙地上行走。(6)不要使用化学药剂。(7)经常检查鞋内有无异物。(8)不要长时间浸泡足。(9)对于干燥的足清洗后可用温和的护肤霜,但不要用于趾间。(10)穿适合的袜子,每天换袜子,不要穿袜带。(11)应穿合适的鞋子。不要赤脚穿鞋,也不要穿足趾夹着的凉鞋。(12)趾甲不要修剪的太短,以免损伤甲缘的皮肤造成感染。(13)不要自己弄破角化组织或胼胝,如有皮肤破损,应尽快去医院找医生处理。(14)可以去医院测量足底应力,发现高的应力点,使用特制的足垫,防止足部发生破溃。
在急性损伤后,约有20-40%病人会出现长期反复的踝关节无力,扭伤,尤其是行走在不平的地面时,病人常常会感到踝关节失去控制,发生内翻。扭伤后可伴有或不伴有疼痛肿胀。部分病人可感到踝关节僵硬。此时即进入慢性不稳定阶段。病人即可是机械性不稳定,也可是功能性不稳定。前者指患者有不稳定症状,同时踝关节活动度超过正常的生理范围;后者指踝关节活动度并没有超过正常的生理范围,但在伤后长时间里,踝关节经常出现打软,行走在不平的道路时易反复扭伤等症状。踝关节功能性不稳定时,病人对踝关节的主观控制能力减低,但踝关节活动度未超过正常的生理范围。在慢性外侧不稳定时,即可能是机械性不稳定,也可能是功能性不稳定。踝关节外侧韧带断裂松弛是机械性不稳定主要原因。功能性不稳定则和很多因素有关。如:关节囊和韧带中感受器神经纤维受损后,本体感觉发生障碍,导致机体对运动和反射控制能力下降,致使踝关节无力。其它如腓骨肌无力,距下关节不稳定也是常见原因。(二)治疗1. 非手术治疗功能性不稳定的治疗主要由腓骨肌力量训炼,跟腱牵拉,踝的平衡板和平衡盘练习等康复锻炼组成。训练时间应不少于10周。此外,使用绷带和支具外固定可减少踝关节的过度活动,增加踝的稳定感。但Rarick报道:使用胶布固定,在活动10分钟后其强度降低50%。Freman报道经过功能康复训练后,70—85%功能性不稳定可获得良好效果。2. 手术治疗对机械性不稳定患者,亦应先进行功能康复训练,如非手术失败,可考虑手术治疗。手术方法可分为两类:(1)解剖修复方法。1966年Lennart Brostrom医生首先报道解剖修复方法。即将断裂的前距腓韧带(前距腓韧带)和跟腓韧带(跟腓韧带)直接缝合或缝合于外踝骨上,用以治疗踝关节外侧韧带损伤。1980年Nathaniel Gould对Brostrom的手术方法做了改良,将伸肌支持带外侧部分向背侧提拉缝合于腓骨远端,进一步加强韧带修复的力量,此术式以后常被称为改良Brostrom-Gould手术。解剖修复外侧韧带的优点是不牺牲自身组织,另外由于没有肌腱固定效果,对踝关节和距下关节生物力学影响不大,不会发生距下关节僵硬。因此无论是急性损伤还是慢性不稳定,可首先选用解剖修复方法,当直接修复有困难时,再用非解剖性重建方法。 改良Brostrom-Gould手术后康复计划1期(术后1周)1,小腿石膏托固定踝关节中立位2,冷敷3天3,止痛2期(术后2-6周)1,更换石膏托或用夹板固定。2,禁止踝关节内收、内翻3,3周后开始轻柔的踝关节伸屈活动4,3周后开始轻柔的腓骨肌腱力量练习3期(术后6周后)1,开始平衡练习2,腓骨肌力量练习3,关节活动度练习4期(8-12周)逐渐恢复各种活动及体育运动(2)非解剖性重建方法。据文献报告已有50多种手术及其改良术式。根据所使用的重建材料不同再将其分为3类:1,使用腓骨肌腱。2,使用跖肌腱、部分跟腱或自体游离材料移植。3,使用替代材料如碳素纤维,牛胶原等。目前临床使用最多的重建材料仍是使用腓骨肌腱,常用术式有Chrisman-Snook手术:从近端切取腓骨短肌腱1/2部分,先穿过距骨颈骨孔道再穿过腓骨远端骨孔道,向下穿过跟骨外侧壁骨孔道,最后和腓骨短肌腱缝合。如果肌腱太短也可直接固定于跟骨外侧。该术式只使用一半腓骨短肌腱,减少对踝外翻力的影响。重建后的肌腱走行符合原来韧带解剖走行方向,即重建距腓前韧带又重建了跟腓韧带,是一种比较理想的非解剖性重建方法。
跟痛症是由一系列疾病导致的足跟部疼痛症侯群。按部位可把跟部疼痛分为跟跖侧疼痛和跟后部疼痛。前者常由于跖腱膜炎、跖腱膜断裂、跟脂肪垫炎、足底外侧神经第一枝卡压症、跟骨骨刺、跟骨骨膜炎、跟骨骨折等引起。后者则常由跟腱炎、跟腱滑囊炎等引起。而跟腱炎又可分为非止点性跟腱炎和止点性跟腱炎两类。在儿童,跟后部疼痛多见于跟骨结节骨骺炎。一些全身性疾病,如类风湿性关节炎、痛风性关节炎、Reiter综合征、强直性脊柱炎等,也可引起足跟部的疼痛。跟骨内高压被认为是引起跟痛症的一种原因,但也有人反对。现已很少使用跟骨钻孔减压治疗跟痛症。近端跖腱膜炎(一)解剖特点跖腱膜是足底筋膜的浅层部分,和手掌腱膜相似,但比较发达而坚韧,由纵行的白纤维组成。可分为中间束、外侧束和内侧束。中间束最厚,起自跟骨内侧结节向前分为五束,分别止于各跖趾关节跖侧皮肤、屈肌腱和腱纤维鞘。起自跟骨内侧结节的足的内在肌还有拇展肌、小趾展肌和跖方肌。跖腱膜的作用有(1)保护足底组织。(2)提供足底某些内在肌的附着点。(3)协助维持足弓。(二)病因和病理近端跖腱膜炎发生的确切原因还不十分清楚。引起疼痛的可能原因有:1,步行时,跖趾关节背伸,牵拉跖腱膜,从而牵拉跟骨结节。随年龄增大,足部肌肉、韧带力量减弱,跖腱膜牵拉跟骨结节的力量增大,长期、反复牵拉使跖腱膜起点部发生微小撕裂,继发炎症,引起疼痛。2,跖腱膜跟骨止点处的骨膜炎和跟骨内侧结节的疲劳骨折。3,屈趾短肌止点炎症和水肿及其增生的骨刺导致足底外侧神经第一枝神经的卡压。尽管将近端跖腱膜炎作为一个诊断,但实际上,跖腱膜近端止点部的炎症,足底外侧神经第一枝神经的卡压可能同时存在,临床上难以区分。临床上发现较肥胖中年妇女和喜爱运动者跖腱膜的发生较多,如长时间跑跳的专业运动员和舞蹈家以及需要长距离行走的普通人。另外穿软底鞋和过度运动也可能是跖腱膜炎的原因之一。其它一些情况,如胫骨内翻、跟腱挛缩、跟骨外翻、足旋前畸形,中、老年人的足部肌腱、韧带发生退变后足弓的改变等,都将使跖腱膜承受更大的应力,长期慢性的牵拉可使局部腱膜发生微小撕裂,局部水肿产生炎症。 Berkowitz通过MRI比较正常人和慢性跟痛患者近端跖腱膜厚度,发现后者比前者增加了4.4mm。 近端跖腱膜病理检查也发现胶原坏死,纤维血管增生,软骨化生和基质钙化。此病理改变类似于网球肘患者挠侧伸腕短肌止点处的改变,又有人将近端跖腱膜炎成为“网球跟”。很多近端跖腱膜炎的患者可发现有跟骨骨刺。DuVries曾认为跟骨骨刺是产生跟跖内侧疼痛的主要原因。Tanz在1963年比较了跟痛症和正常人的侧位X光片后发现,前者跟骨骨刺的出现率为50%,而后者只有16%。而Rubin和Witton认为,只有10%的跟骨骨刺会引起跟部疼痛。后来的研究还发现,跟骨骨刺并不位于跖腱膜的跟骨起点处,而是在跖腱膜深部的屈趾短肌跟骨起点处。除少数患者外,绝大部分近端跖腱膜炎的患者不需要切除骨刺。 (三)临床表现跟骨跖侧疼痛。通常发病缓慢。在早晨行走头几步时感疼痛较重,进一步活动后疼痛可部分缓解。但长时间活动后又可加重症状。检查时可见足跟部前内侧肿胀。跟骨内侧结节及跖腱膜起点2~3厘米处有明显压痛。注意患者有无足部力线异常,无胫骨内翻、足内翻以及平足、高弓足等,还应检查跟腱有无挛缩。X线检查:约50%病人可见跟骨结节跖侧有骨刺。B超及MRI检查可见跖腱膜增厚、水肿。诊断时根据局部肿痛,压痛点。B超和MRI发现跖腱膜增厚有助于诊断。(四)治疗1,非手术治疗90%以上患者非手术治疗有效,但由于治疗时,不能确定哪一种治疗有确定的效果,常常需要几种方法结合使用综合治疗。在部分患者即使未予治疗,最后疼痛也可自行缓解。但有些患者疼痛可持续数年。(1)减少跟部受到撞击性冲击的活动。肥胖患者减轻体重。(2)跟腱、跖腱膜牵拉锻炼。由于跟腱挛缩是引起跖腱膜炎的常见原因,而跖腱膜的适度牵拉有助于炎症消退。每天反复的跟腱、跖腱膜牵拉锻炼成为减轻跖腱膜炎患者疼痛最有效方法之一。其目的是据报道:有效率达到83%。每天起床后,行走前就应进行锻炼。每天坚持锻炼4~5次,每次5~10次,1~2个月后可取得明显效果。跖腱膜牵拉锻炼方法:①患者坐位,屈膝,将患侧足跟置于床面上,踝关节背伸,用手将5个足趾向背侧推压,维持30秒钟,反复5次。②足跟抬起,臀部坐于足跟上,,维持30秒钟,反复5次。③患者坐位,患侧足跟抬起,使跖趾关节尽量背伸,用手向下推挤小腿后部,进一步增加跖腱膜牵拉力量,维持30秒钟,反复5次。④将患侧足前部低于墙面,并用力跖屈踝关节,维持30秒钟,反复5次。跟腱牵拉锻炼方法:①比目鱼肌牵拉锻炼,患者向向墙面站立,患侧在后,缓慢弯曲膝关节到屈曲位置,维持30秒钟,反复5次。②腓肠肌牵拉锻炼,患者向向墙面站立,患侧在后,保持患侧下肢伸直,且患足不动,足跟不能抬起,上半身向前移动,使跟腱受到牵拉。维持30秒钟,反复5次。③跟腱牵拉锻炼,站于斜面板上,身体直立,使跟腱受到牵拉。(3)理疗。如超声波、肌电刺激、冷热治疗等。但一般效果不明显。(4)纠正足部力线不良。如使用足垫,高弓足使用半硬适应性足垫,平足使用稍硬的支撑性足垫,减轻跖腱膜牵拉。使用跟骨垫可减轻足跟部的冲击力量,从而减轻疼痛。(5)消炎止痛药物。局部封闭。(6)疼痛较重时,可用夜间夹板或石膏托固定踝关节5°~10°背伸,以免使跖腱膜在夜间挛缩,晨起活动时引起疼痛。(6)石膏固定 严重疼痛患者,上述治疗失败,可用短腿石膏固定足踝关节于中立位1月。(7)体外震波疗法体外震波治疗最早治疗肾结石。进入90年代,体外震波已被广泛应用于骨科领域。用于治疗骨折不愈合及迟缓愈合和一些慢性疼痛性疾病如网球肘,肩周炎,跖腱膜炎等。震波对人体组织的作用机制还不十分清楚。Strash认为震波治疗跖腱膜炎的机制是震波可促进肌腱和骨交界部新生血管增殖,局部血运增加,加快了局部炎症的消退。 Ogden等分析了按照随机双盲原则经ESWT治疗的302例跖腱膜炎患者,治疗3个月后按照4个标准评价1,主观疼痛感觉至少改善50%,VAS疼痛评分在4.0以下。2,清晨开始步行时疼痛至少改善50%,VAS疼痛评分在4.0以下。3,患者无痛行走的时间和距离,基本无痛或在5点评分中改善1点以上。4,治疗后不需止痛剂。经过ESWT治疗后可同时满足4个标准的患者占56%。 作者使用体外震波治疗98例跖腱膜炎的患者,有效率达到80%。但1次治疗有效率较低,3次治疗后可明显提高疗效。2,手术治疗极少数病人经过6个月以上的非手术治疗无效时,可采用手术治疗。由于跖腱膜在维持足弓有着重要作用,完全切断跖腱膜有可能对足的功能有着不良影响。已有研究证明:,完全切断跖腱膜可引起患者手术侧步行无力,并较少25%的足弓稳定力量。目前,推荐的手术方法是跖腱膜部分切断术,即从跖腱膜止点内侧切断35%~50%。可以同时去除或不去除跟骨内侧结节骨刺。手术可切开或经皮完成,如有条件也可经关节镜完成跖腱膜部分切断术和骨刺切除术。
跖痛症是指前足跖趾关节跖侧的疼痛。跖痛症不是一个诊断,它可由多种原因引起。由于拇趾和小趾的跖痛都有其特有的诊断,所以通常所说的跖痛症是指2-4跖趾关节跖侧的疼痛,又称为中间跖痛症。一、病因(一)各种原因引起的前足生物力学的改变,使中间跖骨承受较大应力。1,各种拇趾病变引起拇趾负重能力的降低,使负重向外侧足趾转移。如拇外翻、拇僵硬、第1跖趾关节关节炎等。2,中间三个跖骨活动性较少,比较稳定。如果足的内外侧柱过度活动,将使中间跖骨承受更大应力。3,各种原因引起的足趾锤状趾等畸形,使近节趾骨背伸,向跖侧挤压跖骨头,使跖骨承受较大应力。4,跟腱或腓肠肌腱挛缩,使足在步态推进时,不能足够地背伸,前足将承受更大应力。(二)解剖结构的变异或改变1,第1跖骨先天性过度短缩。又被称为Morton足。拇趾负重能力较低,应力向外侧足趾转移。2,第2跖骨先天性过长。在步态的推进期,过长的第2跖骨成为“杠杆”,承受较大应力。3,高弓足。僵硬的足的结构,使足不能很好地吸收、缓冲应力;跖骨头常成为应力的集中点。4,先前的创伤和手术,过度短缩或抬高了第1跖骨。5,中间跖骨的降低。如骨折或跖骨头病变的增生。(三)跖趾关节的炎症1,类风湿关节炎。滑膜病变可损伤关节周围的韧带和肌腱,晚期跖趾关节常出现背侧脱位,跖骨头突向跖侧,引起疼痛。2,其他原因引起的滑膜炎。3,跖趾关节骨性关节炎。(四)损伤1,跖骨头软骨损伤。2,跖骨头缺血性坏死。3,跖趾关节不稳定。(五)其他原因1,跖间神经瘤。趾总神经受到挤压,引起跖骨头周围的疼痛。2,跖骨疲劳骨折。3,皮肤过度角化症。二、临床表现与诊断患者感觉前足跖侧疼痛,行走加重,非负重后多可缓解。不能穿穿薄的硬底鞋或高跟鞋。有时,可有跖趾关节的肿胀。多伴有跖骨头跖侧的疼痛性胼胝。检查应注意有无锤状趾,前足过度旋前、内外侧柱的不稳定,足弓状况、跟腱及腓肠肌腱挛缩等。跖趾关节肿胀,关节的活动度和稳定性。压痛的部位,大部分患者压痛位于跖骨头跖侧。肌腱和跖板的损伤,压痛可位于跖趾关节远方。跖间神经瘤压痛位于跖骨头之间。跖骨的直接压痛,应怀疑疲劳骨折的可能。类风湿关节炎患者的前足一般表现为拇趾外翻,其它足趾锤状趾畸形。对于跖趾关节的不稳定者,跖趾关节的Lachman试验表现阳性。X线对于诊断有重要意义。可了解跖骨的长度以及跖趾关节有无病变及损伤。对于有些患者不能明确病变部位,可在疼痛部位放置标记,再照X线,以帮助确定病因。对于跖骨的疲劳骨折,症状出现的头2周内常在X线上无表现,需要再次复查。化验检查:血沉、类风湿因子、C反应蛋白、血尿酸等。跖痛症不是诊断,应仔细检查,确定引起跖痛症的原因。三、治疗1,非手术治疗(1)减少活动。避免穿薄底的鞋在硬的路面长时间行走。(2)对单纯疼痛性胼胝,可到浴池或自己用专用修剪刀切削或磨去增厚的胼胝,可以减轻疼痛。但不能根治跖痛症,只能缓解症状,每2-3月修剪一次。(3)足垫。对于大多数跖痛症,以由于足底局部应力增加所至。使用软的足垫可缓冲局部应力。另一种足垫是将跖骨头近端撑起,从而达到减少跖骨头所受到的应力。(4)穿硬的、弧形底的的鞋,鞋内衬软的鞋垫。在行走时可减少前足所受到的应力,减轻症状。(5)锤状趾畸形,可使用矫形器纠正趾间关节屈曲和跖趾关节背伸。以减轻近节趾骨对跖骨头的挤压。(6)肌腱、关节囊、韧带损伤后引起的炎症和关节的滑膜炎,可使用理疗和封闭治疗。(7)使用非甾体消炎止痛药物。(8)跖间神经瘤还可使用激素注射至两个跖骨头间的趾总神经周围。(9)疲劳骨折时,穿前足免负荷鞋2月。2. 手术治疗如果非手术无效,症状有较重,影响生活和工作,可以考虑手术治疗。(1)由于局部应力增加引起的跖痛症,最多采用的手术是将相应跖骨截骨,使跖骨头抬起或短缩跖骨。如跖骨头颈部的Weil截骨。(2)对于锤状趾需要松解跖趾关节周围软组织,如延长伸趾肌腱,侧副韧带和跖板松解。趾间关节的屈曲畸形需要行成形术,或行关节融合、人工关节置换。(3)由于跖骨头软骨损伤引起的关节滑膜炎,可清理滑膜、碎裂的软骨。跖骨头严重的变形需要切除跖骨头,行人工关节置换。(4)跖间神经瘤可行趾总神经的松解或切除。(5)严重类风湿关节炎的前足常有明显的跖痛症,常需要行前足重建手术。第1跖趾关节融合或关节置换,2-5跖骨头切除。
踝关节骨折多由间接暴力引起踝部扭伤后发生。根据暴力方向、大小及受伤时足的位置的不同可引起各种不同类型的骨折。有时踝关节受到直接暴力的作用发生复杂性骨折。一、分类临床常用分类方法是Lange-Hansen分类法和Davis-Weber分类法和AO分类法。Lange-Hansen分类法于1950年提出,根据足在受伤时的位置和暴力的方向分型骨折。是踝关节骨折第一个现代的分类方法(表)。对于踝关节不稳定骨折的闭式复位有指导意义。但由于此分类较复杂,临床广泛应用有一定困难,另外,有时难以描述分类临床所见骨折。表 Lauge–Hansen分型及各期病理改变类型(足位置/暴力方向)分度病理改变旋后/内收型I外踝横骨折或外侧副韧带撕裂III度加内踝骨折旋后/外旋型I胫腓前韧带断裂或撕脱骨折III度加外踝斜形或螺旋形骨折IIIII度加后踝骨折IVIII度加内踝骨折或三角韧带撕裂旋前/外展型I内踝骨折或三角韧带撕裂III度加下胫腓前或后韧带断裂或后踝骨折IIIII度加踝穴上腓骨斜形骨折旋前/外旋型I内踝骨折或三角韧带撕裂III度加胫腓前韧带和骨间韧带撕裂IIIII度加骨间膜撕裂或踝水平上5-6CM腓骨螺旋骨折IVIII度加后踝撕脱骨折Davis-Weber分类法。根据外踝骨折的位置,可把踝关节骨折分为A、B、C三型。分类较简单,使用方便。但却不能说明整个踝关节各种复杂改变。国际创伤学会(AO)进一步细化了Davis-Weber分类法,提出了AO分类法:A型:下胫腓联合水平以下的损伤A1型:单纯损伤,又可分为(1)外侧副韧带断裂(2)外踝尖撕脱骨折(3)外踝横断骨折A2型:A1型加内踝骨折A3型:A1型加内踝及胫骨远端后内侧骨折。 B型:经下胫腓联合的腓骨骨折B1型:单纯外侧损伤,(1)简单骨折(2)伴有下胫腓前韧带断裂(3)粉碎骨折B2型:B1型加内侧损伤,(1)简单腓骨骨折伴内侧副韧带和下胫腓前韧带断裂(2)简单腓骨骨折伴内踝骨折和下胫腓前韧带断裂(3)粉碎腓骨骨折合并内侧损伤B3型:B2型加Volkman骨折,(1)简单腓骨骨折伴内侧副韧带 (2) 简单腓骨骨折伴内踝骨折 (3)粉碎腓骨骨折合并内踝骨折C型:下胫腓联合以上损伤C1型:简单腓骨干骨折,(1)伴有内侧副韧带断裂(2)伴内踝骨折(3)伴内踝骨折及Volkman骨折或Duputren骨折C2型:粉碎的腓骨干骨折,(1)伴有内侧副韧带断裂(2)伴内踝骨折(3)伴内踝骨折及Volkman骨折或Duputren骨折C3型:腓骨近端骨折,(1)无短缩,无Volkman骨折(2)有短缩,无Volkman骨折(3)伴有内侧损伤和Volkman骨折二、临床表现与诊断踝关节外伤后,踝部疼痛,肿胀,皮下可出现瘀癍、青紫,不敢活动踝关节,不能行走。检查可见踝关节畸形,内踝或外踝有明显压痛,并可有骨擦音。X线检查应拍摄踝关节正位、侧位和踝穴位。根据外伤史,踝部疼痛肿胀畸形及X线表现诊断骨折并不困难。但在踝关节损伤时,有时会发生腓骨颈高位骨折,应注意检查,避免漏诊。对于高位的外踝或腓骨骨折,应注意评价下胫腓关节损伤的的可能(图10-12-3)。另外,需注意检查其它合并损伤,如周围韧带损伤,腓骨肌腱、跟腱、胫后肌腱等损伤,距骨骨软骨损伤,神经和血管损伤等。三、踝关节骨折治疗(一)非手术治疗适用于没有移位的骨折。可采用石膏或支具固定4-6周(图10-12-5),并开始康复计划(表)。表 踝关节骨折非手术治疗康复计划1期(0-4周)1,主动活动足趾。2,股四头肌收缩练习。每组20次,休息1分钟后,开始第2组,持续2-4组,直到感觉疲劳为止。每天2-3次。还可行直腿抬高练习,向上的直腿抬高,使股四头肌收缩。向内、外的抬腿,使内收肌和外展肌得到锻炼。每组20次,休息1分钟后,开始第2组,持续2-4组。每天2-3次。3,患肢免负重拄拐行走。4,膝关节伸屈练习。每次5-20分钟,每天1-2次。2期(4-6周)1,根据病情,4周练习活动时,可取下石膏,其它时间仍需石膏固定。2,使用温水泡脚。3,轻柔的练习踝关节内、外翻和旋转活动。每次10-15分钟,每天2-3次。4,根据患者疼痛和肿胀程度,逐渐加大踝关节活动。3期(6-8周)1,踝关节负重2,抗助力踝关节活动练习。如抗助力背伸、跖屈、内外翻。每组动作30次,休息30秒后开始第2组,连续2-4组,每日2-3次。3,踝关节和下肢肌力练习。 半蹲练习 提踵练习 上下台阶练习4, 保护下完全下蹲,充分恢复踝关节背伸活动度和跟腱柔韧度。每次3-5分钟,每日2-3次。4期(12周)1,行走练习。由慢到快。2,可逐渐参加各种活动。(二)手术治疗适用于移位骨折。治疗的目的是恢复正常的解剖结构并在骨折愈合过程中维持骨折的复位,尽可能早的开始功能活动,恢复踝关节功能。骨折复位后,内踝多使用螺钉或张力带钢丝固定,外踝多是用钢板、螺钉固定。如果踝关节骨折合并下胫腓关节分离。固定骨折后,对于仍有下胫腓关节的不稳定,需要行下胫腓的固定手术后开始康复计划(表)。表 踝关节骨折手术后康复计划1期(0-2周)1,术后1-3天,开始主动和被动屈伸活动足趾。每次5分钟,每天4-5次2,术后1-3天,开始股四头肌收缩练习。每组20次,休息1分钟后,开始第2组,持续2-4组,直到感觉疲劳为止。每天2-3次。还可行直腿抬高练习,向上的直腿抬高,使股四头肌收缩。向内、外的抬腿,使内收肌和外展肌得到锻炼。每组20次,休息1分钟后,开始第2组,持续2-4组。每天2-3次。3,术后一周,开始膝关节伸、屈活动。每次15-20分钟,每天2-3次。4,抗阻力伸屈膝练习。2期(2-4周)1,内固定稳定者,去除石膏。2,主动练习踝关节活动。3,被动练习踝关节活动。3期(4-8周)1,踝关节负重2,抗阻力踝关节活动3,踏板练习4期(8-12周)1,踝关节和下肢肌力练习 半蹲练习 提踵练习 上下台阶练习2,保护下完全下蹲,充分恢复踝关节背伸活动度和跟腱柔韧度。每次3-5分钟,每日2-3次4期(12周)1,行走练习。由慢到快2,可逐渐参加各种活动
1. 人为什么要穿鞋?古代的人并不穿鞋。在考古学方面,人是从什么时候开始穿鞋的没有明确记载。本来,人的脚是可以吸收震荡和冲击的一种材料,并不需要穿鞋。即使是现在,在世界上的一些地方,还有一部分人不穿鞋。随着生活环境及方式的演变,鞋成了现代人的不可或缺的用品。现代人类的鞋有几种功能:1,保护免受外界的刺激和损伤 2,辅助足的功能,使足能更好地发挥其行走功能 3,美观、装饰作用。各种各样的鞋使足看起来各不相同。4,对于一些有病的足或畸形足,鞋还有矫正畸形、缓解疼痛的作用。2 .高跟鞋的利与弊?高跟鞋是因法国的路易十四开始穿着而出名的。高跟鞋的流行已有400余年历史。开始时是男性穿高跟鞋。但后来女性穿高跟鞋更为流行。为什么男性不穿而女性穿哪?也许是因为男女支持踝关节的肌肉不同,也许是因为男女骨骼排列的差异,也许是两者都有关。女性穿高跟鞋可使身体显得更加修长,行走起来更加婀娜多姿。从生理角度看,女性踝关节生理上呈外翻状态,为了抵消外翻,脚跟应高于脚尖。这种姿势下,由于足底的跖腱膜紧张,将跟骨拉向前方,结果是抵消了踝关节的外翻。因此,穿高跟鞋看起来不稳定,其实,对踝关节来说是稳定的。但是,脚跟抬起时,脚也处于容易向前滑的状态。因此,如果不想办法防止脚向前滑动,穿高跟鞋仍然容易引起母外翻。所以好的高跟鞋在后跟部位有一个较为平坦的斜面,能够更好地支持体重。防止足向前滑动。但高跟鞋使足跟部抬高后,人体重量更多的转移到前足,使跖趾关节承受更大的压力,加上此时跖趾关节处于过度背伸的位置,长此以往,容易引起跖趾关节病变。高跟鞋的前部一般也较窄小,易对前足形成挤压。3. 鞋重和鞋轻,那个更好?鞋的轻重是由于鞋的支撑材料的增减而改变的。一般来说,轻与重没有特别问题。日常生活时,鞋轻一点好,登山时,还是鞋重一点好。对老年人来说,应穿轻一点的鞋。总之,鞋的功能比鞋的轻重更重要。4. 软鞋适合于什么样的动作?我们大家都知道,芭蕾鞋和体操鞋非常柔软,但在日常生活时,这两种鞋由于没有保护足的作用,是不适合穿用的。人体在移动过程中,跖趾关节区域的活动度最大,这个部位应该柔软。同时,为了穿脱方便,鞋面部分也应柔软。一般鞋来说,只要这两个部位柔软就足够了。总之,穿着舒适比柔软化及轻量化更重要。5.选择鞋的方法? 主要是看鞋帮的坚硬度(硬),脚跟到脚心之间鞋底的坚强度(大),跖趾关节区域的柔软度(软)。尽量选择有鞋带的鞋。前足和后足中轴线有一定角度(平均8度)。拇外翻的患者应选择角度更大一点的鞋。6. 小孩适合穿什么鞋?小孩的骨和关节尚处于发育阶段,且每年都生长。因此,选鞋应更加慎重。根据Sachithnandam的调查研究表明,穿鞋的年龄越晚,引起的足病越少。具体来说,低学年的孩子应该选择不妨碍脚趾活动且在足背部有固定带的鞋,高学年的孩子应选择有鞋带的鞋。最重要的是选择大小适合的鞋。7, 疼痛性跟骨骨刺时选什么鞋? 应该选择鞋底带有硬的支撑的鞋。坚强度高,足围适合的鞋。有时需要将鞋垫和足跟疼痛部位相接触的部分挖空。8, 扁平足适合穿什么鞋?有鞋带,鞋尖部位较高不,不妨碍脚趾上抬,且有一定硬度的鞋。另外,还可以用足弓垫。9, 类风湿患者适合穿什么鞋? 类风湿从发病到确诊需要较长时间。初期阶段,足部通常没有症状,在穿鞋方面往往容易被忽视。但从预防来讲,从这一阶段就应加以注意。类风湿足的变化主要是足趾的畸形。包括拇外翻,槌状趾,足底胼胝,溃疡等。踝关节僵硬,伸屈受限,有时引起扁平足,扇形足。进而因足趾伸屈受限,用脚跟行走而引起疼痛性足底脂肪垫炎。由于类风湿足症状多种多样,需要根据不同的症状想办法应对。比如说,对槌状趾的患者,应将鞋尖支撑部分去除,使之变得柔软,减轻对上抬足趾的压迫。为了保护足底,应穿鞋底较硬,内加材料柔软的鞋垫。10,拇外翻适合穿什么鞋? 选择大小合适的鞋最为重要。选择有鞋带全且鞋底有一定弧度能防止脚向前滑的鞋选择鞋跟的高低更重要。合并扁平足和扇形足时,需加用矫形鞋垫。踝关节外翻时还应延长鞋帮内侧的支撑部分。跖趾关节肿大疼痛时,可用特殊工具将该部位撑大,以减轻局部
正常踝关节的活动度,平均为跖屈48°,背屈18°。当膝关节伸直时,踝关节的背屈≤10°,称为马蹄足畸形(equinus)。马蹄足的原因包括:①软组织挛缩(腓肠肌和/或跟腱、关节囊);②骨性阻挡(踝关节前方骨赘);③神经肌肉功能紊乱(痉挛性马蹄足,如脑瘫、中风、脑外伤、糖尿病等)。功能性腓肠肌挛缩是指没有神经支配的异常和肌肉本身的病变而发生的腓肠肌短缩,这种短缩的后果可能引起足部肌力的不平衡、步态异常和部分足踝部结构的破坏。一,解剖1,腓肠肌以两头分别起自股骨内、外侧踝,内侧头比外侧头粗大,此外两头还发出分支附着于膝关节囊后方和腘斜韧带。两头合并形成一个肌腹,未端与比目鱼肌肌腱融合,形成强大的跟腱,止于跟结节。腓肠肌经过三个关节:膝关节、踝关节和距下关节。该肌收缩时使足跖屈并屈小腿;在站立时,固定踝关节,防止身体前倾。 2,比目鱼肌为一宽扁的肌,位于腓肠肌深面,起自腓骨头和腓骨上部、胫骨的内侧缘和比目鱼肌线。该肌为两关节肌,经过踝关节和距下关节。该肌除不参加屈小腿外,其作用同腓肠肌。腓肠肌与比目鱼肌的起端共有三个头,因此两者又合称为小腿三头肌。 3,跟腱长约15cm,是人体最粗大的肌腱,由小腿三头肌(比目鱼肌、腓肠肌内、外头)肌腱在足跟上方约15cm处融合形成。腓肠肌和比目鱼肌在形成跟腱后纤维发生逆时针旋转,旋转角度因人而异,从30°-150°不等。二,病理功能性腓肠肌挛缩的原因并不清楚。可能和其跨越膝关节和踝关节有关。坐位和卧位使腓肠肌张力减小,是否使其易于变短的原因。一旦腓肠肌发生挛缩,可能引发或伴发下列病变:1,踝前撞击征 当踝后方结构限制了踝关节背伸活动时,踝关节前方压力会增大。继而引起踝前方炎症或软骨损伤。踝前方骨赘形成,以减小单位面积的压力。2,跖腱膜炎 由于腓肠肌挛缩患者中,步态中跟抬起更早发生,跖趾关节背伸使跖腱膜拉紧(绞盘机制),跖腱膜承受更大应力而易于发生起点部的撕裂。在我院门诊调查的310患者中,19例患有跖腱膜炎,其中14例(73.7%)同时有腓肠肌挛缩,1例(5.3%)合并跟腱挛缩。3,胫后肌腱功能不全 PTTD常常伴有腓肠肌挛缩,但究竟谁为因果还不清楚。短缩的腓肠肌加重跟骨外翻,并使中足承受更大的应力。为了代偿腓肠肌腱短缩,后足外翻,中前足旋前,以达到最大的踝关节背伸。我院对88例平足患者的调查发现53例(60.2%)合并有腓肠肌挛缩,8例(9.1%)合并跟腱挛缩。4,拇外翻 中足的过度旋前使足的内侧序列产生过度活动。这将导致跖骨内收和拇外翻畸形。Rogers发现58%的拇外翻患者术前有软组织性马蹄足。Mann和Coughlin指出马蹄足可能会影响拇外翻手术的长期结果。我院在对196例拇外翻患者的调查发现115例(58.7%)伴有腓肠肌挛缩,21例(10.7%)合并跟腱挛缩。4,跖痛症 腓肠肌挛缩使前足在负重末期应力加大。常表现为中央跖骨跖侧疼痛性胼胝。严重者,可引起跖骨头软骨损伤和跖趾关节骨性关节炎。5,糖尿病足溃疡 前足及中足应力的增加使糖尿病足更易于发生溃疡和摇椅底畸形。三,临床检查在伸膝关节和屈膝关节状态下,分别被动背伸踝关节。如果屈膝时,踝关节可背伸超过10° ,而伸直膝关节不能超过10°,表明腓肠肌有挛缩。如果无论是否伸屈膝关节,踝关节背伸均不能超过10°表明有跟腱挛缩。此检查又被称为Silverskiold试验。四,治疗1,非手术治疗:腓肠肌及跟腱牵拉练习。夜间夹板。矫形鞋和支具。2,手术治疗:腓肠肌延长术。(1) 胫神经分支切断术。适合于伴有阵挛的痉挛性腓肠肌挛缩。(2) 腓肠肌近端延长术。适合于伴有固定性膝关节屈曲畸形痉挛性腓肠肌挛缩。(3) 腓肠肌远端延长术。适用于非痉挛性腓骨肌挛缩